‌بعض اضطرابات التغذية الأكثر انتشارا: - الغذاء والتغذية

‌

‌بعض اضطرابات التغذية الأكثر انتشارا:

سوء التغذية الناجم عن نقص البروتين والطاقة:

يعرف نقص البروتين والطاقة بحدوثه في طيف واسع من الحالات المرضية التي تنتج عن نقص البروتين والطاقة في الغذاء، مصحوبا بإصابات متنوعة من الأمراض المعدية infections وخاصة تلك التي تصيب الجهاز الهضمي مثل الإسهال، والجهاز التنفسي مثل التهابات القصيبات broncheolitis والأمراض المعدية الأخرى. وهو يصيب عادة الرضع والأطفال الصغار ويعرف في أشد درجاته بالسغل marasmus والكواشركور.

انتشار نقص البروتين والطاقة في العالم:

يعاني ملايين من الأطفال في العالم، وخاصة في الدول النامية، من نقص البروتين والطاقة، حيث يرتبط هذا النقص بالتخلف الاقتصادي والحضاري والاجتماعي، ويعتبر من أهم أسباب الوفيات بين الأطفال في هذه البلاد، لأن الطفل الذي يصاب بالعوز الغذائي يصبح أكثر عرضة للإصابة بالأمراض المعدية التي قد تؤدي إلى وفاته. وإذا تم له الشفاء، فإنه يظل يعاني من بعض آثار العوز مدى الحياة لتأخر نموه البدني والعقلي أثناء فترة الإصابة بالمرض. وبالرغم من أنه من الصعب تحديد مدى انتشار الإصابة بالعوز الغذائي على وجه الدقة، فمن المؤشرات الهامة التي قد تدل على مدى انتشاره هي وجود حالات مرضية من السغل والكواشركور بالمستشفيات. ولا شك أن حالة واحدة منها في المستشفى يعني وجود مئات الحالات غير المعروفة في المجتمع. وللتعرف على هذه الحالات

يمكن عمل مسح غذائي يشمل عينة ممثلة لأفراد المجتمع.

وقد دلت نتائج بعض المسوحات التي أجريت في عدد من البلدان النامية أن عوز البروتين والطاقة يصيب 20% من الأطفال في السنين الخمس الأولى من العمر على أقل تقدير. وبحساب عدد الأطفال في هذه المرحلة من العمر ونسبة الذين يصابون بعوز البروتين والطاقة يتضح حجم المشكلة. وبناء على هذه التقديرات فقد أفادت تقارير منظمة الصحة العالمية بأن حوالي 500 مليون طفل في العام يعانون من عوز البروتين والطاقة بدرجات متفاوتة.

مسببات ووبائيات سوء التغذية الناجم:

عن عوز البروتين والطاقة:

يحدث عوز البروتين والطاقة نتيجة لتفاعل عدة عوامل يلعب الغذاء فيها دورا أساسيا. فأسباب العوز لا تنحصر في عدم كفاية الغذاء كما ونوعا فقط، وإنما تشمل اضطراب العمليات الحياتية الضرورية لسلامة الجسم، وكذلك في وجود العوامل البيئية التي تتدخل في حصول الفرد على الغذاء والاستفادة منه والإصابة بالأمراض المعدية وخاصة الحصبة measles والشاهوق pertusis والتدرن tuberculosis والملاريا malaria والإسهال التي تؤدي إلى فقد الشهية واضطراب الهضم والامتصاص واستنزاف العناصر الغذائية اللازمة للبناء والنمو. ويؤثر هذا العوز بشكل أكبر على الأطفال نظرا لزيادة احتياجاتهم الغذائية من الطاقة والبروتين والعناصر الغذائية الأخرى، والتي غالبا ما يفتقر الغذاء المتوفر لهم إليها. كما أن الممارسات الخاطئة عند إطعام الأطفال الرضع في المجتمع الفقيرة، كإيقاف الرضاعة الطبيعية واستبدالها بالألبان الحيوانية المصدر بطرق لا تفي باحتياجات الرضيع، والفطام المبكر بإعطاء الطفل أغذية غير متوازنة في محتواها من البروتين والطاقة، تساهم بشكل كبير في تفاقم المرض. ولذلك فإن التخلف الاقتصادي والاجتماعي من أهم العوامل البيئية تأثيرا في انتشار هذا العوز.

ويحدث عوز البروتين والطاقة للأطفال الأقل من خمس سنوات من العمر، ولكنه قد يصيب أيضا الأعمار الأخرى، وتكون مظاهره في حالة الكبار أقل حدة منها عند الأطفال الصغار. ويصيب السغل الأطفال في السنة الأولى من العمر وينتشر أكثر في المدن، أما الكواشركور فيصيب الأطفال بعد السنة الثانية من العمر، ويكون أكثر انتشارا ي المناطق الريفية [2] .

الشكل 8 -بداية وتطور حدوث المرض في صورتيه الس<َعل والكواشركور

وكما هو مبين في الشكل تختلف بداية وتطور حدوث شكلَي المرض، فيحدث السغل مبكرا في الشهور الأولى من العمر عندما يفطم الطفل فطاما فجائيا، ويكون ذلك عادة بسبب حدوث حمل آخر تتوقف بسببه الأم عن الرضاعة الطبيعية وتستبدلها بالتغذية بالزجاجة، وغالبا ما تكون الرضعة مخففة وتكون عرضة للتلوث فيصاب الطفال بالإسهال.

وعندئذ توقف الأم الإرضاع نهائيا اعتقادا منها أن الرضعة تزيد الإسهال، ويتوالى حدوث الإسهال، ويستمر العلاج بالحرمان من الطعام حتى يصاب الطفل بالهزل الشديد.

أما في حالة الكواشركور فيحدث بعد فترة أطول من الرضاعة الطبيعية، ثم يبدأم فطام الطفل تدريجيا بإعطائه طعام الأسرة الذي يكون عادة مبنيا على النشويات ويحتوي على قليل من البروتين. ثم يتعرض الطفل لمرض حاد مثل الحصبة فتظهر عليه علامات العوز بسرعة. وتلعب العادات الغذائية دورا هاما في الإصابة بهذا المرض وخاصة في البلدان الإفريقية التي تعتمد في غذائها على النباتات الجرية مثل الكسافا حيث أن البيض والحليب واللحوم تعتبر من الأطعمة المحرمة والتي يجب عدم إعطائها للطفل، وفي الواقع فإن كلمة كواشركور جاءت من تعبير بلغة سكان غانا "لغة الجا" الإفريقية وتعني "المرض الذي يصيب الطفل الأول عندما يجيء الطفل الثاني" لأنه عند ولادة الطفل الثاني يتم فطام الطفل الأول. وقد ظل استعمال هذا التعبير شائعا حتى الآن.

أعراض وعلامات عوز البروتين والطاقة:

تختلف أعراض عوز البروتين والطاقة باختلاف العوامل المؤثرة التالية:

درجة الحرمان من تناول كميات كافية من البروتين والطاقة في الغذاء.

الفترة الزمنية التي مرت على حدوث الحرمان أو النقص.

مرحلة العمر التي يحدث فيها النقص أو الحرمان.

نقص الفيتامينات والمعادن الذي يرافق نقص البروتين والطاقة.

مدى انتشار الأمراض المعدية وخاصة العدوى بالجراثيم والطفيليات.

الأحوال البيئية وخاصة الازدحام وتلوث المياه.

لذلك فإن الحالات المرضية التي تنتج عن هذا العوز الغذائي تشمل طيفا واسعا من الأعراض التي قد تظهر في صورة الهزل الشديد، كما في حالات السغل.

والكواشركور، أو في درجات متفاوتة من قصور النمو growth failure، إلى جانب الأعراض الأخرى الناتجة عن نقص الفيتامينات والمعادن النادرة والأمراض المعدية خاصة الإسهال والأمراض الصدرية.

درجات عوز البروتين والطاقة:

يعتمد التعرف على درجة عوز البروتين ولطاقة على مؤشرات مبنية على قياسات الطول والوزن. ومنسب الوزن المعياري إلى الطول والسن والجنس هو المؤشر الشائع الاستخدام في تصنيف درجات العوز "percent standard weight for height، age and sex". ومن أكثر طرق التصنيف استخداما تصنيف غوميز Gomesx calssification الذي يستخدم معدلات هارفارد القياسية كمرجع للطول والوزن كما يلي [3] :

ويعتبر الطفل في حالة تغذوية طبيعية إذا كان هذا المنسب يعادل 90- 110% أما في حالة ظهور الوذمات oedema فيعتبر العوز شديدا بغض النظر عن درجة النقص في الوزن.

يتميز العوز الخفيف بتأخر النمو دون ظهور أية أعراض أخرى، وهو واسع الانتشار بين الأطفال من سن من اقبل المرحلة الدراسية في الدول النامية. أما العوز الشديد أو الدرجة الثالثة من العوز فيتميز بمجموعة واسعة من الأعراض والعلامات التي تظهر المرض في صورتين مختلفتين هما السغل والكواشركور.

عوز البروتين والطاقة الخفيف Mild PEM:

هو أكثر أنواع العوز الغذائي انتشارا بعد فترة الفطام ابتداء من الشهر التاسع، ولكنه يمكن أن يصيب الطفل في أي مرحلة من مراحل العمر. ومن أهم مظاهره قصور النمو، والتعرض للعدوى بالجراثيم، وفقر الدم، إلى جانب الأعراض الخاصة بنقص الفيتامينات [3، 4] .

ويتميز قصور النمو growth failure بما يلي: بطء أو توقف النمو الطولي للطفل، وتوقف أو بطء زيادة وزن الطفل، وتأخر نمو العظام، ونقص نسبة الوزن إلى الطول أو بقاء النسبة عادية، ونقص قياس ثخانة طية الجلد.

ويعتبر قياس الطول والوزن أنسب مؤشر لتقييم الحالة الغذائية للطفل، والأهم من ذلك هو ملاحظة منحنى نمو الطفل. وتختلف أنماط تأخر النمو كثيرا، فمثلا قد يتعرض الطفل لمرض حاد مثل الإسهال أو الحصبة أو يتعرض لحرمان حاد من الطاقة يؤدي إلى نقص شديد ومفاجئ في وزن الجسم مما يقلل نسبة الوزن إلى الطول. وقد يتعرض الطفل إلى العوز المزمن للبروتين والطاقة أو لمرض مزمن مما ينتج نقصا في الطول الوزن معا على مدى عدة شهور مع تغير طفيف في نسبة الوزن إلى الطول. أي أنه في حالة العوز الحاد يتأثر الوزن أكثر من الطول، وفي الة العوز المزمن يتأثر الاثنان معا بمعدلات متوازية، وتتبع قياسات محيط الذراع وثخانة طية الجلد ونمو العظام نفس النمط الذي يتبعه توقف النمو الطولي ونقص الوزن. وتستخدم هذه القياسات في حالة عدم معرفة عمر الطفل.

تكثر إصابة الأطفال الذين يعانون من عوز البروتين والطاقة بالأمراض التي تسببها العدوى infection مثل الإسهال والحصبة والالتهاب الرئوي، والأمراض التي تسببها الطفيليات مثل الملاريا والانكلوستوما "الملقوات" والبلهارسيا في المناطق الحارة.

ويؤدي نقص البروتين والطاقة إلى إضعاف المناعة وزيادة المخاطرة للعدوى بهذه الأمراض، كما تؤدي الإصابة بهذه الأمراض إلى استنزاف العناصر الغذائية من جسم الطفل. وفي جميع الأحوال يجب تقييم الحالة الغذائية لأي طفل يصاب بأي من هذه الأمراض. وتعد العناية بالتغذية من أهم مقومات علاج هذه الحالة.

ومن المعروف أن الغذاء الذي يسبب عوز البروتين والطاقة يسبب أيضا نقصا في الحديث وحمض الفوليك والفيتامينات الأخرى. ولذلك فإن الإصابة بعوز

البروتين والطاقة تكون دائما مصحوبة بفقر الدم الغذائي المنشأ بسبب نقص العناصر الغذائية المكونة لخضاب الدم.

كما أن عوز البروتين والطاقة يقلل القدرة على العمل والإنتاج عند الكبار والحركة والنشاط عند الصغار، ويسبب تأخر التطور والنمو كالكلام والمشي، إلا أن هذه الأعراض عادة ما تختفي بعد العلاج.

عوز البروتين والطاقة المتوسط والشديد:

تصيب هذه الدرجة من العوز الأطفال في فترة تالية من العمر تمتد بين الشهر التاسع والسنتين، وهي عادة الفترة التي تتوقف عندها الرضاعة الطبيعية، وتؤدي إلى حدوث السغل والكواشركور.

السغل Marasmus:

ينتشر عوز البروتين والطاقة الشديد المسبب للسغل في معظم الدول النامية، ويصيب الأطفال قبل سن الثمانية عشر شهرا. وتعتبر جميع الأسباب العامة السالفة الذكر من العوامل الهامة في حدوث هذا العوز، وخاصة عدم كفاية الطاقة في الغذاء لمواجهة كل من احتياجات الاستقلاب والنمو. ومن الأسباب الهامة الأخرى نقص وزن الطفل عند الولادة low birth weight أو ولادته خديجا قبل أن يكتمل نموه prematurity أو ولادته بتشوهات خلقية في الجهاز الهضمي. وكذلك يساعد على حدوث المرض عدم إعطاء الطفل أغذية إضافية لدعم الرضاعة الطبيعية عند بلوغه الشهر الرابع من العمر حينما يصبح لبن "حليب" الأم وحده غير كاف لسد احتياجاته الغذائية، إما لفشل الرضاعة الطبيعية أو لعدم كفاية الرضاعة خلال الأشهر الستة الأولى من العمر، مثل حالات مرض الأم أو الطفل، أو انفصال الأم عن طفلها لخروجها للعمل، أو حرمان الطفل من أمه بسبب الوفاة أو عدم كفاية اللبن بسبب سوء تغذية الأم أو عدم عنايتها بالثدي بحيث تصبح غير قادرة على الإرضاع، ويرتبط السغل ارتباطا وثيقا بنشأة الطفل في بيئة غير صحية ينشتر بها المرض والفقر والجهل، كما سبق أن أوردنا في الشكل 0.8 وقد يحدث السغل في أي مرحلة من مراحل نمو الطفل إذا أصيب بالمرض وخاصة أمراض سوء الهضم والامتصاص وأمراض الكلى المزمنة وأمراض الجهاز العصبي المركزي والإضطرابات النفسية الناجمة عن إهمال رعاية الطفل.

الأعراض والعلامات: تشمل الأعراض التي تدعو لأخذ الطفل إلى الطبيب أو المستشفى بكاءه المستمر "الهيوجية" والإسهال، وفتور الشهية أو الجوع المستمر، وانخفاض درجة حرارة الجسم hypothermia والتجفاف dehydration نتيجة لحدوث الإسهال والقيء. هذه الأعراض تؤدي إلى الإصابة بدرجة شديدة من نقص الوزن تصل إلى 60% أو أقل من الوزن السوي، وذلك بسبب ضمور العضلات واستهلاك الدهون تحت الجلد التي تصبح أقل من 5% من وزن الجسم المعدل الطبيعي لنسبة الدهون في جسم الطفل 19% ويوجد الجزء الأكبر منه في الكبد". نتيجة ذلك يبدو الطفل كالجنين الذي لم يكتمل نموه كما يتوقف النمو الطويلي للطفل وتتغير باقي قياسات الجسم، فتقل ثخانة طيات ثخاة طيبات الجلد ومحيط منتصف الذراع، وكذلك نسبة محيط الصدر إلى محيط الرأس. وعادة ما تظهر على الطفل المصاب أعراض نقص الحديد وفيتامين A وفيتامين D وكذلك أعراض أخماج الجهاز التنفسي والجهاز البولي

الشكل9 -النقص الشديد في البروتين والطاقة "السغل"

"Clay Adams USA"

الشكل10 -نقص البروتين والطاقة "السغل والكواشركور"

"institute of Child Health London ECIN IEH"

الكواشركور kwashiorkor:

يعتبر الكواشركور أحد الأشكال الشديدة لعوز البروتين والطاقة معا، ويتميز الكواشركور بوجود الوذمة وترسب الدهون في الكبد. وسبب الوذمة هو نقص البروتين الغذائي أو نقصه ونقص الطاقة بحيث يؤدي إلى تفويض البروتين ليعمل كمصدر للطاقة مما يقل استعماله في عمليات البناء البروتيني داخل الجسم، الأمر الذي يؤدي إلى ضعف العضلات ونقص بروتينات البلازما الضرورية لتنظيم الضغط التناضحي الغروي وإعادة سوائل الدم إلى الدورة الدموية في الأوردية بعد خروجها من الشعيرات إلى خارج الخلايا في الأنسجة فتحتبس السوائل تحت الجلد مما يسبب الوذمة. وينتشر الكواشركور في المناطق التي يعتمد فيها الناس في غذائهم على النباتات ذات الجذور الدرنية.

الأعراض العامة. وتشمل تأخر النمو وفقد الشهية والإسهال والقيء وتغيرات في الجلد والشعر والأغشية المخاطية ومظهر البؤس وسهولة الاستثارة والوذمة. وتعتبر الوذمة وفقد الشهية من أهم المظاهر التي تدعو إلى استشارة الطبيب أو الذهاب إلى المستشفى.

يختلف المظهر العام للطفل المصاب بالكواشركور عنه في حالة السغل، لأن الكواشركور يحدث بسبب نقص البروتين أكثر من الطاقة. فالدهون تحت الجلد لا تفقد بنفس السرعة التي تحدث في حالة السغل. ونظرا لبقاء بعض الدهون ووجود الوذمة فإن الطفل يبدو ممتلئا مستدير الوجه ويمسى الطفل الحلو sugar baby ويطلق على وجهه تعبير وجه القمر moonface لاستدرائه. وعلى الرغم من ذلك يصاب طفل الكواشركور بتخلف النمو، إذ يتأثر وزنه ويصبح أقل من 75% من الوزن السوي لنفس العمر.

الشكل11 -نقص البروتين والطاقة: طفل مصاب بالكواشركور

"Clay Adams U.S.A"

وتعتمد درجة نقص الوزن على درجة العوز والفترة التي تعرض فيها الطفل للحرمان من البروتين والطاقة، ويتراوح انتشار الوذمة التي تعتبر من أهم سمات الكواشركور بين اقتصارها على الأطراف وإصابة جميع أجزاء الجسم. وهي تشكل 5- 20% من وزن الجسم، وتقاس بنسبة نقص الوزن أثناء العلاج حينما يتخلص الجسم من السوائل في أنسجته ويجب التمييز بين الوذمة الناتجة عن نقص البروتين في حالات الكواشركور وتلك التي تصاحب أمراض الكلى وهبوط القلب الاحتقاني والبري بري. ومن العلامات الثابتة في حالات الكواشركور الضمور الشديد في

العضلات نتيجة الاستهلاك بروتين العضلات للوظائف الحياتية الهامة. ويسبب ضمور العضلات الضعف العام بحيث لا يستطيع الطفل الوقوف أو المشي.

ومن السمات الهامة الأخرى للكواشركور التغيرات التي تحدث في بعض مناطق الجلد، والتي تتميز بوجود بقع ذات صبغة داكنة مع اختفاء الصبغة من أجزاء أخرى من الجلد، وظهور بعض التقرحات والتقيح، مما يظهر الجلد وكأنه مصاب بالحروق. وتنتشر هذه التغيرات فوق الأليتين والساقين والوجه، وتشبه في معظم الأحيان توزيع التهابات الجلد في حالة البلاغرا. ومن الأعراض الأخرى إصابة الأغشية المخاطية ووجود تغيرات في الشعر والتغيرات العصبية والنفسية وإصابة الجهاز الهضمي ونقص الفيتامين A "إصابة القرنية بالجفاف أو التلين" والفيتامينات الأخرى "تشقق الشفاة والتهابات زوايا الفم والتهاب اللسان"، انظر الجدول الخاص بعلامات العوز. وتشمل التغيرات في الشعر فقد اللون، فيصبح أحمر ثم أبيض، وكذلك فقد التجاعيد مع سهولة إزالة شعر الرأس وظهور ما يسمى بعلامة الراية Flag sign، عندما يتكرر حدوث العوز واستعاذة التغذية، وتزيد التغيرات العصبية والنفسية من معاناة أطفال الكواشركور وشعورهم بالبؤس والعصبية وسهولة الاستشارة "الهيوجية" والبكاء المستمر والإعراض عن الأبوين. وتتغير هذه الأعراض مع العلاج حتى أن عودة البسمة إلى الطفل تعتبر من علامات الشفاء.

الشكل12 -نقص البروتين والطاقة، إصابات الجلد في أطفال الكواشركور

"Jelliffe 1966"

الشكل13- نقص البروتين والطاقة "الوذمة في اللسان"

"Clay Adams U.S.A"

ومن أعراض إصابة الجهاز الهضمي فقد الشهية "القهم anorexia" الذي قد يصل إلى مرحلة من الشدة تستدعي الإطعام بالأنبوب، وكذلك انتفاخ البطن بسبب عسر الهضم، والإسهال مع احتواء البراز على كميات كبيرة من حمض اللاكتيك والسكروز والنيتروجين والدهون. ويعاني الأطفال الذين يصابون بالكواشركور من عدم كفاية الدورة الدموية في الأطراف وبطء في ضربات القلب وانخفاض في ضغط الدم. ويصاحب فقر الدم الكواشركور كنتيجة لنقص الحديد وحمض الفوليك ويكون نقص خضاب "هيموغلوبين" الدم شديدا وقد يصل إلى أقل من 8 غرام %.

التغيرات في مكونات الجسم:

تؤدي الإصابة بعوز البروتين والطاقة إلى تغيرات شديدة في بنية الجسم، وتشمل كمية وتوزع الماء والدهون والمعادن والبروتين وخاصة بروتين العضلات.

ترتفع نسبة الماء في الجسم وخاصة في حالة الوذمة المصاحبة للكواشركور حيث تزيد نسبة الماء خارج الخلايا. وتقل هذه النسبة أثناء العلاج، إذ يدخل جزء من هذا الماء داخل الخلايا بينما يفرز الجزء الأكبر في البول. وكذلك تجدث بعض التغيرات في محتوى الجسم من البوتاسيوم، فبينما يتراوح محتوى جسم الطفل الطبيعي من البوتاسيوم من 45 إلى 55 ملي مكافئ لكل كيلو غرام من الوزن، يفقد

الطفل عند الإصابة بعوز البروتين والطاقة من 10 إلى 33% من البوتاسيوم نتيجة للإسهال المزمن. ويعتبر نقص البوتاسيوم من أشد التغيرات خطورة على حياة الطفل، يفقد الطفل حوالي 7% من محتوى الجسم من الصوديوم و 23% من الكالسيوم و 21% من الفوسفور و 59% من بروتين الجسم إذ تقل كتلة العضلات إلى الثلث.

أما مكونات الجسم من الدهون في حالة الكواشركور فقد لا تفقد بنسبة كبيرة، وخاصة الدهون تحت الجلد مع زيادة الدهون في الكبد، وتعتبر زيادة ترسب الدهون في الكبد من أهم علامات نقص البروتين حيث يصل محتوى الكبد من الدهون إلى 50% من وزنه.

وترافق الكواشركور عادة العدوى البكتيرية، خاصة في الجهاز البولي والهضمي والرئتين، كما يرافقه أيضا ضعف المناعة وتغيرات في الجهاز العصبي المركزي ينتج عنها نقص في عدد خلايا المخ، ونقص في البوتاسيوم مسؤول عن كثير من الأعراض العصبية للمرض.

الفحص المخبري:

تنقسم الفحوصات المخبرية إلى قسمين:

فحوص تشخيصية ومنها تحديد نسبة الألبومين في المصل. ويدل نقص التركيز إلى أقل من 3 غرام % على الإصابة بالكواشركور.

اختبارات يستوجبها العلاج ومنها:

مستوى الهيموغلوبين في الدم لتحديد درجة ونوع فقر الدم.

منسب البروثرومبين "طليعة الثرومبين" prothrombin index حيث ينخفض في حالة الكواشركور ويجب علاجه بإعطاء فيتامين K.

مستوى بيليروبين المصل serium billirubin لتشخيص اليرقان المرافق لوجود الجراثيم في الدم "إنتان الدم septicemia" وهذه تعتبر من أشد الحالات خطورة.

مستوى البوتاسيوم في المصل قد يصل إلى 1.5 ملي مكافئ.

اليوريا في الدم: تنخفض إلا في حالات الجفاف.

غلوكوز الدم: ينخفض إلى مستويات خطرة hypoglycemia.

زرع الجراثيم ي الدم والبول.

اختبار التوبركلين tuberclin.