‌ثالثا: الفحوص المخبرية - الغذاء والتغذية

عن علامات سوء التغذية عند التشخيص.

ونكتفي عادة في التقصيات التغذوية بالاهتمام بالمجموعة الأولى فقط.

ولتسهيل عملية تفسير دلالة علامات سوء التغذية قسمت إلى مجاميع كل مجموعة تنتمي إلى عوز عنصر معين من العناصر الغذائية. وعموما فإنه بالنسبة لشخص ما كلما زادت علامات سوء التغذية التي تنتمي إلى المجموعة الواحدة زادت الاحتمالات بأن هذا الشخص يعاني في عوز في هذا العنصر.

وفي حالة عوز اليود هناك مشكلة صحية تغذوية تستدعي التدخل إذا كان معدل انتشار تضخم الغدة الدرقية المرئي أكثر من 10%. ولكن يفضل الاستعانة بتقديرات معدل اليود في البول. وفي حالة عوز فيتامين A، تعتبر هناك مشكلة صحية تغذوية إذا كان معدل انتشار العشى الليلي أكثر من 1% أو بقع بيتو أكثر من 0،5 % أو جفاف القرنية وتقرحها أكثر من 0.01% أو تندب القرنية أكثر من 0.05%.

‌

‌ثالثا: الفحوص المخبرية

إن الفحوص المخبرية laboratory tests المتعلقة بالتغذية تنتمي إلى الفحوص البيوكيميائية والفحوص المتعلقة بالدمويات himatological والمتعلقة بالطفيليات parasitological، ولكننا في هذا المجال سنكتفي بالفحوص البيوكيميائية في البول والدم واستخدامها في تقييم الحالة التغذوية للفرد والمجتمع. وتبرز أهمية الفحوص البيوكيميائية، كأداة لقياس الحالة التغذوية، من الحقيقة العلمية التي تفيد أن التغيرات البيوكيميائية التي تحدث في الجسم نتيجة سوء التغذية تكون من أولى التغيرات التي تسبق حدوث أن تغيرات سريرية. [15.3] .

ويمكن تقسيم أنواع الاختبارات المعملية التي تجرى لاكتشاف حدوث نقص أو زيادة في أحد العناصر الغذائية إلى المجموعات التالية [16] :

- قياسات مستوى العنصر الغذائي في الدم.

- قياس كمية العنصر الغذائي التي تخرج في البول.

- قياس ناتج من نواتج الاستقلاب للعنصر الغذائي في البول.

- قياس ناتج من نواتج الاستقلاب غير الطبيعية التي تظهر في البول أو الدم نتيجة النقص الغذائي للعنصر.

- قياس تغيرات في مكونات الدم أو أنشطة بعض الإنزيمات التي هلا علاقة بما

يتناوله الفرد من العنصر الغذائي.

- اختبارات درجة تشبع الجسم من العنصر الغذائي load saturaation tests.

وكل من هذه الاختبارات التي تستخدم كمؤشرات للحالة التغذوية للفرد والمجتمع، له مزاياه وله عيوبه. لذلك فهناك مزيد من الأبحاث للتوصل إلى اختبارات مأمونة وحساسة safe and sensitive يمكن أن تشير إلى معلومات ملموسة عن علاقة الاستهلاك الغذائي بالصحة.

1-

اختيار العينات:

في التقصيات الميدانية يجب الأخذ في الاعتبار نوع العينات المطلوبة للتحليل المخبري، لأن العينة يجب أن تعكس الحالة التغذوية للفرد، ولكنها في نفس الوقت يجب أن تكون سهلة المنال. ولذلك فإننا نتجه إلى قياس عينات الدم والبول. وحديثا استخدمت عينات من الشعر والأظافر [17] ، والدهون تحت الجلد، والكبد [9.18] والعظام [20] ، لقياس عوز بعض العناصر الغذائية مثل البروتين والزنك

…

إلخ. ولكن للتقصيات الميدانية فإننا نكتفي بعينات الدم والبول.

من المفضل عند إجراء الفحوص المخبرية على عينات البول، أن يتم جمع البول كميا لمدة 24 ساعة، فإن ذلك يعطي تقديرات دقيقة عن عوز العناصر الغذائية، ولكن في التقصيات الميدانية فإن ذلك يكون صعب الحصول. أما البديل لذلك فهو جمع عينات عشوائية random samples من البول. إلا أن هناك كثيرا من العوامل التي تحد من قيمة هذه الطريقة، أهمها حجم العينة، والنشاط الجسماني للشخص، وكمية السوائل المستهلكة قبل الحصول على العينة، وتوقيت الحصول على العينة. وكل هذه العوامل تؤثر على مقدار تركيز العنصر الغذائي في العينة. ويمكن التغلب على هذه العوامل تؤثر على مقدار تركيز العنصر الغذائي في العينة. ويمكن التغلب على هذه العوامل إلى حد ما بالحصول على عينة من البول بعد الاستيقاط من النوم مباشرة في الصباح، وذلك لتفادي الاختلافات في النشاط الجسماني وكمية السوائل المستهلكة قبل أخذ العينة مباشرة.

ولتفادي الاختلافات في كمية البول وتأثير ذلك على تركيز العناصر الغذائية في البول، فقد أمكن أن ينسب تركيز العنصر الغذائي محل البحث إلى الكرياتينين في البول. وقد بني هذا التصرف على أساس أن كمية الكرياتينين اليومية في البول تكون إلى حد ما ثابتة، وبذلك يمكن أن ينسب تركيز العنصر الغذائي إلى بول 24 ساعة. وعموما فإن حجم أو كمية البول المستخرج واختلافاتها تمثل مشكلة في

البحوث الميدانية. أما في البحوث التي تتم داخل عنابر الاستقلاب الغذائي metabolic wards فإنه يمكن جمع كل كميات البول خلال 24 ساعة أو 72 ساعة، كما في حالات تقدير الميزان النيتروجيني أو ميزان الطاقة nitrogen balance or energy balance أو أي من العناصر الغذائية قيد البحث، بجانب جمع كل ما يستهلك من طعام في نفس المدة وتحليل العنصر الغذائي المطلوب.

وفي حالة استخدام عينات الدم لقياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع، فإنه يمكن استخدام الدم أو البلازما أوالمصل serum أو كريات الدم الحمراء. والحصول على عينة الدم ليس سهلا في التقصيات الميدانية، وخاصة في الدول النامية، ولا بد أن يكون مصحوبا بالدافع أو الحافر من جانب الشخص المطلوب فحصه. ولكن مخبريا فإن فحوص الدم سهلة، ولكن ما يحد من قيمتها أن تركيز العنصر الغذائي في الدم يتأثر بما استهلكه الإنسان حديثا من العنصر المدروس. ويمكن التغلب على ذلك بالحصول على عينة الدم من الشخص وهو صائم "على الريق"، أي صباحا قبل تناول أي غذاء fasting blood samples. وللحصول على عينات الدم تستعمل المحاقن الوحيدة الاستعمال disposable plastic syrinres أو أنبوبة مفرغة مثل vacutainer، ولكن هذه الأجهزة يجب أن لا تستعمل في حالة الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية، حيث تتقلص أوردتهم بسهولة.

ولإجراء الفحوص المخبرية خلال التقصيات الميدانية هناك مواصفات خاصة يجب استيفاؤها حتى يمكن الاستفادة من إجراء هذه التجارب [3] :

- سهولة الحصول على العينة من الشخص المفحوص مثل الطرق المكروية micromethods والحصول على عينة الجم من وخز الإصبع fnger، preck أو عينة عشوائية من البول random- specimen of urine.

- ثبات حالة العينة أثناء النقل من الميدان إلى المختبر ويفضل ألا تكون بحاجة إلى تبريد not requiring refrigeration.

- طريقة التحليل المخبري تكون بسيطة، وقليلة التكاليف، لا تتأثر بالوجبة الحديثة أو شرب الماء، وتعطي نتائج يسهل تفسيرها على درجة عالية من الحساسية والنوعية، وتفيد بمعلومات لا يمكن الحصول عليها بطريقة أخرى غير مخبرية "مثل الفحوص السريرية أو القياسات الجسمية"[21] .

- فائدة التجارب المخبرية في إجراء عملية فرز لحالات سوء التغذية في

المجتمع، أو للتقدير الكمي للعنصر الغذائي المدروس. أما في حالة إجراء التحاليل المخبرية في المستشفى، فيجب أن تفيد هذه الطرق في التعرف على شدة الحالة والتنبؤ بتطور الحالة مستقبليا.

ويمكن القول إن الفحوص المخبرية بصفة عامة باهظة التكاليف وتستهلك كثيرا من الوقت والجهد خاصة في الدول النامية، لذا ليس من المفضل اللجوء إليها إلا في حالة الحصول على معلومات لا يمكن الحصول عليها بأي طريقة أخرى.

وهناك العديد من التقصيات التغذوية التي ترتكز على القياسات الجسمية والفحص الفيزيائي وتقدير هيموغلوبين الدم، بجانب قياس الاستهلاك الغذائي فقط. ولمزيد من التفاصيل عن الفحوص المخبرية لقياس الحالة التغذوية وأنواع الاختبارات المختلفة وطريقة إجرائها، يفضل العودة إلى المرجعين [3، 8] .

2-

تفسير نتائج الفحوصات المخبرية لقياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع

إن تركيز العناصر الغذائية في جسم الإنسان يجب أن يقارن إذا أمكن بمعطيات مرجعية reference data تبعا لسن وجنس الشخص تحت الدراسة. إن هذه المعلومات المرجعية يجب أن تكون بنيت مسبقا على مجموعة من الأشخاص الأصحاء الذين يتمتعون بغذاء متوازن وكاف بالمقارنة بمجموعة من الأشخاص الذين يعانون من سوء التغذية من عنصر معين من العناصر الغذائية موضع الدراسة. ويفيد هذا الإجراء في الوصول إلى فيصل cut- off point للعنصر الغذائي موضع الدراسة.

وفيما يلي نورد بعض الفياصل التي اتفق على تحديدها والتي تساعد على تشخيص بعض أمراض سوء التغذية المحتمل انتشارها في منطقة شرق المتوسط، والتي لا تفيد في تشخيصها القياسات الجسمية.

ا- قياس حالة الحديد iron status

مستوى هيموغلوبين الدم "غرام في الدسيلتر"

- فقر الدم anaemia

الأطفال من 6 شهور إلى 5 سنوات 11

الأطفال من 6-14 سنة 12

الرجال البالغون > 13

النساء البالغات "غير حوامل" >12

النساء البالغات "حوالم" >11

وقد اتفق [22] أن يعتبر فقر الدم بسيطا إذا كان مستوى هيمو غلوبين الدم أكثر من 80% من الفيصل، ومتوسطا إذا كان هيمو غلوبين الدم بين 80%، 60% من الفيصل، وشديدا إذا كان هيموغلوبين الدم أقل من 60%.

- عوز الحديد:

- يعتبر أن هناك عوزا في مخوزن الجسم من الحديد إذا كان مستوى الفريتين المصلي serum ferritin أقل من 10-12 ميكروغرام/ لتر لجميع الأعمار [22] وقد بسطت طرق التحليل حديثا وأصبح من السهل إجراء هذا القياس في معظم المختبرات بواسطة المقايسة المناعية الشعاعية RADIOIMMUNOASSAYk، أو المقايسة المناعية المرتبطة بالإنزيم - enzyme linked immunoassay.

- يعتبر أن هناك عوزا في حديد الجسم إذا كانت درجة تشبع الترانسفيرين transferrin saturation أقل من 16% للبالغين و14% للأطفال و12% للرضع، وذلك بطريقة القياس الضوئي الطيفي spectrophotometric technique.

- يعتبر أن هناك عوزا في حديد الجسم إذا ارتفع البروتوبورفيرين في كريات الدم [22، 24] الحمراء erythrocyte protopotphyrin إلى أكثر من 80 ميكروغراما في الدسيلتر في السن أقل من 4 سنوات وأكثر من 70 ميكروغراما في الدسيلتر في السن أكبر من 4 سنوات. ويتم التعرف على ذلك بأسلوب المقايسة التألقية fuorescence assay technique

ب- قياس حالة اليود iodine status:

يوجد عوز في اليود إذا كان تركيز اليود في البول أقل من 50 ميكروغراما في اليوم. وقد بنى هذا على أساس أن أقل احتياجات الفرد من اليود في اليوم تبلغ 50 ميكروغراما. فإذا كان معدل تركيز اليود في البول في اليوم في منطقة ما أقل من 25 ميكروغراما ينتظر أن تظهر حالات فدامة cretinism "قصر القامة وبلاهة" في المنطقة. ويفضل معظم الخبراء تقدير كمية اليود في البول يوميا على تقدير كمية

اليود مقابل كل غرام كرياتينين. ولتفادي التغير في كمية البول وتركيزه بين الأشخاص في الأوقات المختلفة، وكذلك صعوبة الحصول على عينة كمية من البول لمدة 24 ساعة، فإننا نلجأ إلى الحصول على عينات من 40 فردا على الأقل في المنطقة المطلوب قياس حالة اليود فيها، ويكون متوسط تركيز اليود في العينات العشوائية من هؤلاء الأشخاص معبرا عن حالة اليود في هذه المنطقة.

ج- قياس حالة الزنك zinc status:

في الأشخاص الذين لا يعانون من عوز الزنك، تكون قيمة الزنك في المصل أكبر من 80 ميكروغرام/ في الدسيلتر.

د- قياس حالة العوز في الفيتامينات:

فبتامين A إذا كان تركيز فيتامين A في البلازما plasma أكثر من 0.7 ميكرومول في اللتر، أو 20 ميكرو غراما في الدسيلتر لا يكون هناك عوز. ولكن كلما انخفضت قيمة فيتامين A عن 0.7 ميكرومول في اللتر، كانت شدة العوز أكبر. وقد وجد أن تركيز فيتامين A في البالغين الأصحاء يكون أعلى من 1.75 ميكرومول في كل لتر [26] . ولا يوجد دليل قاطع على المستوى الذي يعتبر عنده أن هناك فرطا في فيتامين A hyervitamminosis ولكن هناك احتمالا كبيرا أن يكون مستوى فيتامين A في البلازما أعلى من 3.5 ميكرومول/ لتر "100 ميكروغرام في الدسيلتر". والطريقة المستعملة حاليا لقياس تركيز مركبي فيتامين A الرتينول retinll والكاروتين carotene، هي طريقة الاستشراب السائلي عالي الضغط -high pressure liquid chromatography. وحديثا استخدمت طريقة استجابة الجرعة النسبية "RDR" relative dose respinse لاكتشاف حالات عوز فيتامين A المخزون في الكبد، غلا أن هذه الطريقة لا تكون حساسة في حالات الاضطراب في الامتصاص أو في أمراض الكبد أو في حالات عوز البروتين والكالوري.

فيتامين D. تكون قيمة الفوسفاتار القولي المصلي serum alkaline phosphatas عند الأطفال الذين لا يعانون من عوز في الفيتامين D، أقل من 40 وحدة كنغ أرمسترونغ King Armstrong unit، أو أقل من 15 وحدة بودانسكي Bodansky unit.

فيتامين C. يكون معدل فيتامين C المصلي في الأشخاص الذين لا يعانون من عوز الفيتامين أكثر من 0.3 مليغرام في الدسيلتر.