‌ معايير تشخيص موت الدماغ: - أثر تطور المعارف الطبية على تغير الفتوى والقضاء

•‌

‌ معايير تشخيص موت الدِّمَاغ:

المعايير السريرية:

يمكن تشخيص الموت الدِّمَاغي سريريًّا، وتحتاج معايير تشخيصه إلى شروطٍ تتعلق بالحالة السريرية وانعدام أي دليل على أي وظيفة دماغية خلال الفحص العصبي.

الظروف السريرية:

هناك أربعة شروط قبل اعتبار أي مريض ميتَ الدِّمَاغِ:

1 -

دليل سريري أو عصبي تصويري على كارثة حادّة في الجهاز العصبي تتوافق مع التشخيص السريري لموت الدِّمَاغ، أي يجب أن يُعرف السبب المؤدي للموت الدِّمَاغي.

2 -

انعدام عوامل خلط طبية أُخرى تعقد الوضع السريري مثل [اضطراب الشوارد، أو حمض الأساس، أو الغدد]

3 -

انعدام وجود أي من المواد السامة أو المخدِّرة التي قد تُؤثر على التقييم السريري.

4 -

أن تكون درجة حرارة باطن الجسم أكثر من 32 ْم أو أكثر من 90 فهرنهايت، فإن نقص الحرارة قد يسبب صعوبة في تشخيص موت الدِّمَاغ، وليس هناك درجة حرارة معينة ثابتة كعَتَبَةٍ؛ ولقد اعتبرت إحدى التوصيات الكندية التي نُشِرت في كندا عام 2006 م درجة الحرارة 34 ْم كمعيار.

الفحص العصبي:

يتوجب بالفحص العصبي إثبات غِيَاب أية وظيفة دماغية أو جذعية دماغية مع توافر الآتي:

1 -

غيبوبة.

2 -

غِيَاب أي استجابة حركية.

3 -

غِيَاب المُنعَكس الحَدَقي الضوئي، والحدقات في وضع متوسط أو متسع 4 - 9 ملم.

4 -

غِيَاب المنعكس القَحَفِيِّ العيني «عين الدُّمية» .

5 -

غِيَاب المنعكس الدِّهليزي البصري «المنعكس الحراري» .

6 -

غِيَاب المنعكس البُلْعُومي «منعكس التقيؤ» .

7 -

غِيَاب السُّعال عند الشَّفطِ الرُّغامِي.

8 -

غِيَاب منعكسات المصِّ.

9 -

انعدام التنفس.

وقد تحصُل بعض الحركات في مريض موت الدِّمَاغ ناشئةً من النخاع الشوكي أو الأعصاب الطرفية، وهذه شائعة «33 - 75 %» وقد تتحرض بمُحَرِّضَات لمسيّة أو تحدث تلقائيًّا.

أمثلة على هذه الحركات:

1 -

حركات خفيفة شبه إيقاعية للعضلات الوجهِيّة قد تنشأ من العصَب الوجهِيّ المجرَّد.

2 -

حركات قبض الأصابع.

3 -

مُنعَكسات رقبية تَوَتُّرِيَّة وتحريك الرقبة السلبي، خصوصًا الانطواء، مترافقًا مع حركات طرفية أو جذعية معقدة، بما فيها التقريب عند الكتفين والثني عند المِرْفَقين وبَطْحُ وكَبُّ المِعصمين أو انثناءٌ عند الجذع (حركات شبيهة بالجلوس) وتقلصات عضلات الرقبة والبطن أو التفات الرأس لجهة واحدة. وغالبًا ما تكون هذه الحركات شديدة وتُدعى «علامة لا زارس» .

4 -

منعكس الانحناء الثلاثي (انحناء الوَرِك (الوَِرْك) والرُّكْبَة والكاهِل بتحريض القدم) مثال اختبار «علامة بابنسكي» .

5 -

حركات جذعية أخرى تتضمن التَّوضُّع غير المتناظر، المتقوس الخلفي للجذع مع المحافظة على المنعكسات البطنية السطحية والعميقة.

6 -

تناوب المنعكسات وقبض وبسط أصابع الأقدام مع تغيير وضع القدم بشكل سلبي أو قبض الأصابع بعد نقر القدم أو علامة إيجابية لبابنسكي.

7 -

منعكس مَدِّيٌّ مُكِبٌّ للطرف العلوي.

اختبار انعدام التنفس:

يتم ذلك بعد استكمال كل معايير تشخيص الموت الدِّمَاغي. وتكون النتيجة إيجابية عندما لا يستجيب الجهاز التنفسي لارتفاع نسبة ثاني أكسيد الكربون إلى أكثر من 60.

ويمكن تفادي هبوط الأكسجين بعد إيقاف جهاز التنفس بإعطاء تركيزٍ عالٍ منه قُبيل إيقافه.

فترة المراقبة بعد اكتمال المعايير وقبل الحكم بموت الدِّمَاغ:

وهي فاصل زمني وقدره:

• 48 ساعةً للأطفال الرُضَّع بعمر سبعة أيام إلى شهرين.

• 24 ساعةً لعمر مابين شهرين إلى سنة.

• 12 ساعةً لعمر مابين سنةٍ إلى ثماني عشرة سنة.

فترة المراقبة للبالغين تكون اختيارية ولكن 6 ساعات غالبًا ما يوصى بها ويمكن أن تكون أطول إلى 24 ساعة يوصى بها في حالات الاعتلال الدِّمَاغي ناقص التروية بنقص الأكسجة.

الفاحصون السريريون:

تختلف الولايات والأقطار فيما إذا كان طبيبٌ واحدٌ فقط أو أكثرُ من طبيبٍ مطلوبًا لإعلان كون المريض ميتًا دماغيًّا.

الفحوص المكملة:

مقدمة عن الفحوص التكميلية:

• فحص سريري كامل يكفي عادة، وغالبًا ما يكون متفوقًا على الفحوصات التكميلية في موت الدِّمَاغ عند البالغين، ولكن المعايير السريرية أحيانًا لا يمكن تطبيقها، وفي هذه الحالات الفحوص التكميلية تكون ضرورية.

• والفحوص المكملة تكون مطلوبة للرُّضَّع أقل من سنة في كل الأحوال. ويلزم حصول فحصين إيجابيين للمرضى الذين يقل عمرهم عن شهرين.

• بعض البُلَدان تحتِّم استعمال الفحوص المُكمِّلة لتتميم الفحص السريري.

• لسوء الحظ لا يوجد أي فحص متوفر حاليًا لموت الدِّمَاغ «الذي يطابق جميع المعايير لجعله فحصًا مثاليًّا» .

أنواع الفحوص التكميلية:

1 -

فحص الكهرَبائية الفيزيولوجية:

الفحوصات الكهرَبائية الفيزيولوجية المستخدمة في تشخيص الموت الدِّمَاغي تتضمن تخطيط الدِّمَاغ الكهربائي وفحوص الإمكانات المحَرّضَة.

تخطيط الدِّمَاغ الكهربائي الـ EEG.

إن الصمت الكهرَبائي الدِّمَاغي أو تخطيط الدِّمَاغ الصامت كان عُنصرًا من المبادئ التوجيهية المنشورة في البداية ويبقى مُوصًى به بشدَّة في الولايات المتحدة كما أنه جزء أساسي في المعايير الأمريكية لتشخيص موت الدِّمَاغ في الأطفال الصغار جدًّا.

التخطيط الكهرَبائي الدِّمَاغي يلخص الإمكانيات المِشبَكيَّة من القشرة الدِّمَاغية ولا يُفصِح عن الإمكانيات لِعناصر ما تحت القشرة مثل: جذع الدِّمَاغ والمِهاد ولهذا فإن EEG قد يكون صامتًا أو متعادلا كهرَبائيًا حتى مع وجود وحدات عصبية حيّة في جذع الدِّمَاغ في مكان آخر.

الـ EEG أيضًا قد يكون عرضة لعوامل خَلْط وقد يكون صامتًا أو متعادلا كهرَبائيًّا في حالات التخدير بأدوية أو ابتلاع مواد سامّة أو انخفاض الحرارة أو نتيجة عوامل استقلابية.

2 -

جريان الدم الدِّمَاغي:

إن الفحوصات التي تُظهر غَِياب جريانِ الدم إلى الدِّمَاغ تعتبر عمومًا مقبولة كدليلٍ على موت الدِّمَاغ.

من البديهي أن دماغًا بدون تغذية دموية هو ميتـ ولكن لا يمنع وجود بعض التدفق الدموي الشرياني في الحجرات داخل الدِّمَاغية من تشخيص موت الدِّمَاغ.

فحوصات تدفق الدم الدِّمَاغية لا تتأثر بالأدوية ولا بالاضطرابات الاستقلابية ولا بنقص الحرارة. ولكنْ من المهمِّ أخذُ الحذر من أن ضغط الدم الجهازي يجب أن يكون كافيًا. مثال: يجب أن لا يكون المريض في حالة صدمة عندما تُجرى هذه الفحوص.

3 -

اختبارات الطب النَّوَوِيّ:

إن غِيَاب امتصاص النظائر النَّوَوِيّة يشير إلى غِيَاب التروية الدِّمَاغية ويدعم تشخيص موتِ الدِّمَاغ «ظاهرة الجُمْجُمَة المُفرَّغة» . تتحسن حساسية الاختبار بإجراء فحص لاحق خلال 24 - 48 ساعةً.

في دراسات أُجريت لعدد قليل من المتأذِّين دِماغيًّا ولكن ليس لمرضى ميتي الدِّمَاغ لم يكن هناك أية حالة إيجابية كاذبة.

مُقلِّدات موت الدِّمَاغ:

يشخص موت الدِّمَاغ خطأً في الحالات السريرية الآتية:

1 -

متلازمة المقفول عليه.

2 -

نقص الحرارة.

3 -

التسمم الدوائي.

4 -

متلازمة غيلان باريه.

• متلازمة المقفول عليه: هي نتيجة أذية موضعية لقاعدة الجسر. وفيها يبقى للمريض وَعْيه، ولكن لا يستطيع تحريك عضلات الأطراف أو الجذع أو الوجه ما عدا حركات إرادية، كالغمز بالعينين، أو حركات عمودية لكرة العين، والتي تبقى سليمة.

الإنذار السريري (التكهن بالعاقبة):

في البالغين قلما يطول الموت الدِّمَاغي أكثر من عدة أيام قبل أن يُتبع بموت جسدي وبواحدة من الدراسات كل من 73 الثلاثة والسبعين مريضًا الذين تطابقوا مع المعايير السريرية لموت الدِّمَاغ عانوا من توقف قلبي على الرَّغم من دعم تنفسي قلبي كامل و 97% ماتوا خلال 7 سبعة أيام.

تم تَحَدِّي هذا المبدأ في سلسلة سريرية تتألف من 175 خمسةٍ وسبعينَ ومائةِ مريضٍ بقُوا على قيد الحياة أكثرَ من أسبوعٍ بعد تشخيص موت الدِّمَاغ. في هذه السلسلة، بقِي 80 ثمانون مريضًا على قيد الحياة لمدة أسبوعين؛ 44 أربعة وأربعون مريضًا بقُوا على قيد الحياة لمدة 4 أربعة أسابيع؛ 20 عشرون مريضًا بقُوا على قيد الحياة لمدة شهرين، 7 سبعة مرضى بقوا على قيد الحياة لمدة 6 ستة أشهر. هؤلاء الذين عاشوا فترةً أطولَ كانوا عمومًا أصغر في السن «اثنان مولودان جديدان» . ولكن صحة هذه المصادر وتشخيص الموت في هذه المجموعة من المرضى قد طُعِنَ فيها.

• الخلاصة:

ظهر من العرض السابق: أن موت الدِّمَاغ المستوفي للشروط لا يمكن في إطار السنن الكونية المعروفة أن تتبعه حياة مستمرة.

أن هناك معايير دقيقة لهذا التشخيص يتفق عليها الأطباء وقد يزيد البعض معايير أخرى لمزيد من التَّوثُّق.

ويبقى سؤال مهم وهو: هل هناك احتمال خطأ في ذلك؟

الحقيقة أن الخطأ البشري واردٌ في كل شيء، حتى في تشخيص الموت عن طريق علاماته الظاهرة، حتى قال ابن عَابِدِين رحمه الله: «إن أكثر الذين يموتون بالسكتة يدفنون

وهم أحياء، لأنه يَعسُر إدراك الموت الحقيقي إلا على أفاضل الأطباء»

(1)

بل إن طبيبًا إيطاليًّا قد شق صدر ميتٍ عام 1564 أربعة وستين وخمسمائة وألف لتشريحه فوجد قلبه ما زال ينبض

(2)

.

ولكن الحقيقة أيضًا أن احتمالات الخطأ من قبل الفريق الطبي في تشخيص الموت الدِّمَاغي هي دون احتمالاته عند تشخيص طبيب وزارة الصحة أو آحاد الناس الموتَ بعلاماتِه الظاهرة. وذلك، طبعًا، عند تطبيق المعايير المهنية، واستكمال الشروط، وانتفاء الموانع.

* * *